Miesiąc świadomości celiakii- czy będzie lek?
Obchodzimy miesiąc świadomości celiakii, dlatego postanowiłam wrzucić krótkie podsumowanie ostatniej konferencji ,,Celiac Disease on the Horizon” oraz kilku ciekawych doniesień z ostatnich miesięcy.
Badania kliniczne i nowe leki na celiakie
Chociaż kilka lat temu niemałą nadzieją obdarzył nas octan larazotydu, który jako jedyny dotychczas rozpoczął trzecią fazę badań klinicznych, niestety ze względu na koszta oraz problemy związane z dalszą rekrutacją pacjentów 9 Meters Biopharma postanowiła zakończyć badanie1. Aktualnie nie mamy żadnych leków czy enzymów dostępnych na rynku, które przeszły obiecujące badania kliniczne, jednak na świecie i w Polsce są prowadzone programy lekowe dla osób z celiakią.
Leczenie biologiczne i aktualne badania kliniczne
Firma farmaceutyczna Sanofi prowadzi badanie drugiej fazy z amitelimabem, który jest przeciwciałem monoklonalnym i obejmuje leczenie biologiczne u osób ze diagnozowana celiakią. Kryteriami włączenia do badania są m.in. utrzymujące się objawy pomimo stosowania diety bezglutenowej, związane z zaburzoną pracą układu pokarmowego (zaparcia/biegunki/nudności/wymioty) czy objawami neuronalnymi, takimi jak mgły mózgowe czy też przewlekłe osłabienie. Obecnie, niektóre placówki w Polsce prowadzą rekrutacje do tego badania.
Innym ciekawym badaniem przedstawionym na konferencji jest eksperymentalny lek w fazie 2b DONQ52 firmy Chugai Pharmaceuticals, który ma na celu zablokowanie odpowiedzi immunologicznej w odpowiedzi na spożyty gluten. DONQ52 ma zmniejszać odpowiedź komórek T na peptydy glutenowe, tym samym nie wpływając na odpowiedzi komórek T na antygeny niezwiązane z glutenem. Jest to na pewno obiecujące alternatywa leczenia od bardzo restrykcyjnej diety bezglutenowej 2.
Badanie TEV-53408 przeszło pozytywnie pierwszą fazę badań klinicznych na zdrowych ochotnikach, aktualnie trwa rekrutacja do fazy 2a. Badanie koncernu TEV skupia się na blokowaniu IL-15, która jest kluczowym zapalnikiem w odpowiedzi immunologicznej na spożyty gluten, wpływa na funkcje komórek dendrytycznych i aktywacje IELs. IL-15 może działać w układzie odporności wrodzonej i nawet przy śladowych ilościach promować stan zapalny, dlatego to leczenie wydaje się być szczególnie ważne w kontekście reakcji na śladowe ilości i celiakii opornej na leczenie3.
Do badań wczesnej fazy wartych uwagi zasługuje IMU-856, doustny preparat mający na celu odbudowę integralności bariery jelitowej i regeneracje jelit u osób z celiakią. Lek działa poprzez modulacje jednego z białek należących do grupy SIRTUIN, biorący udział w regulacji komórek nabłonkowych, zwiększa ekspresję Claudin-1, białka odpowiedzialnego za szczelność połączeń międzykomórkowych 4
Enzymy dostępne na rynku
Na rynku dostępnych jest kilka preparatów, które mają pomóc rozkładać śladowe ilości glutenu. Według mnie dwa zasługują na uwagę, jednym z nich jest Gluticon, suplement zawierający trzy szczepy bakteryjne, które w badaniach in vivo wykazały zdolność hydrolizy (rozkładu) immunogennej gliadyny 33-mer. Z drugiej strony mamy kompleks enzymów z betainą w produkcie Enzygluten od Norsa Pharma. Niestety minusem obu suplementów jest brak badań klinicznych, a ich stosowanie oczywiście nie powinno stanowić zamiennika ścisłej diety bezglutenowej, a jedynie jej wsparcie. Oczywiście oba produkty nie gwarantują nam eliminacji szkodliwych skutków spożycia śladowych ilości glutenu.
Diagnoza i życie z celiakią w Polsce
Diagnoza celiakii wciąż bywa trudna i czasochłonna – nie dlatego, że brakuje nam narzędzi diagnostycznych, ale dlatego, że coraz więcej osób samodzielnie eliminuje gluten z diety. Pszenica często bywa obwiniana o różnego rodzaju dolegliwości bez jednoznacznych podstaw medycznych. W praktyce oznacza to, że osoby podejrzewające u siebie celiakię nierzadko odstawiają gluten jeszcze przed wykonaniem badań. A to poważny problem diagnostyczny – brak glutenu w diecie może sprawić, że testy serologiczne (np. przeciwciała tTG-IgA) wyjdą fałszywie negatywne. Tymczasem, aby potwierdzić lub wykluczyć celiakię, konieczne jest spożywanie glutenu w ilości minimum 10-15 gram przez co najmniej 6 tygodni.
Niedobór immunoglobuliny A (IgA), występujący nawet u 10% pacjentów, może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników testów na przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG-IgA). W takich przypadkach zaleca się oznaczenie poziomu IgA, a w razie stwierdzenia niedoboru — wykonanie badań w klasie IgG, obejmujących przeciwciała przeciwko transglutaminazie (tTG-IgG) oraz deaminowanym peptydom gliadyny (DGP-IgG).
Ktoś może zapytać po co mi diagnoza, jak odrzuciłam/em gluten i czuje się lepiej? Otóż z kilku bardzo ważnych względów:
–Eliminacja śladowych ilości glutenu w celiakii jest bardzo istotna, bez jej potwierdzenia dalej jesteśmy narażeni na ich spożycie i skutki zdrowotne, bo tak naprawdę nie wiemy czy mamy ich unikać i nie monitorujemy przeciwciał.
– Świadomość przewlekłej choroby pozwala zapobiegać przed rozwojem innych zaburzeń, narażenie na śladowe ilości to brama do rozwoju innych chorób
-Nieleczona celiakia to możliwość rozwoju chłoniaka oraz celiakii opornej na leczenie 5.
Problemy diagnostyczne
Celiakie nazywa się królową kamuflażu, ponieważ jej objawy mogą rozwijać się latami i przyjmować tzw. postać latentną, a sama diagnoza może trwać nawet 8 lat. Nierzadko jedynym wczesnym alarmem jest przewlekła anemia albo migreny, a objawy nie zawsze są związane z układem pokarmowym, dlatego przesiewowo należy diagnozować celiakie u osób z:
-przewlekłą biegunką
-niskorosłością
-anemię z niedoboru żelaza
-celiakią w pierwszej linii pokrewieństwa
-opryszkowym zapaleniem skóry
-zespołem Downa
Przy istniejącym IBS (głównie o podtypie biegunkowym), u kobiet borykających się z bezpłodnością, z chorobami tarczycy ze względu na pokrywające się objawy również należy wziąć pod uwagę wykluczenie celiakii. 6
Immunoglobulina A u niewielkiej części pacjentów, która wykazuje jej niedobór może dawać fałszywie ujemne wyniki dla przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej- tTG-IgA. W takim przypadku oznaczenie całkowitej IgA i przy jej niedoborach zaleca się wykonanie testów w klasie IgG przeciwko transglutaminazie oraz deaminowanym peptydom gliadyny (DGP).
Czy biopsja jest zawsze konieczna?
Wśród dorosłych oczywiście pobranie wycinka do badań histopatologicznych jest standardem. Jednak wyjątek stanowią dzieci, u których przeciwciała przeciwko transglutaminazie w grupie IgA przekraczające co najmniej 10-krotnie górną granice normy oraz badania krwi z wynikiem dodatnim na przeciwciała endomyzjalne (EMA) są wystarczające do postawienia diagnozy i za zgodą opiekuna nie trzeba przeprowadzać biopsji.7
System opieki zdrowotnej i dodatkowe koszta
W Polsce opieka zdrowotna nad pacjentem z celiakią jest problematyczna z kilku względów. Przede wszystkim koszta związane z dietą bezglutenową oraz niska świadomość społeczna, również w placówkach medycznych co utrudnia ścisłe trzymanie diety BG. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie mogą wystawiać skierowania na badania mające stanowić profilaktykę i efektywność trzymania diety bezglutenowej oraz monitorowania niedoborów pokarmowych, które są częstym powikłaniem celiakii. Przez to wzrastają koszta nie tylko utrzymania diety bezglutenowej, ale również koszta związane z badaniami, które pacjent musi wykonać we własnym zakresie.
Plusem jest fakt, że w kwietniu tego roku w Parlamencie Europejskim złożono petycje dotyczącą celiakii mająca na celu większe wsparcie osób zdiagnozowanych w całej UE. Postulaty dotyczą wprowadzenia przepisów mających obowiązywać w całej Unii Europejskiej. Postulaty dotyczą istotnych zmian w refundacji diety bezglutenowej (takie wsparcie finansowe obowiązuje np. we Włoszech), odpowiednie wsparcie w miejscach publicznych czy bezpieczeństwo żywności. Petycje można podpisać pod tym linkiem, do czego zachęcam.
Nadwrażliwość na pszenice/gluten
Problematyczną grupę dalej stanowią osoby reagujące na produkty glutenowe, głównie pszenice, u których celiakia oraz alergia zostały wykluczone. Obecnie patogeneza nie jest dobrze poznana, a diagnoza głównie opiera się na wykluczeniu innych chorób glutenozależnych oraz prowokacji glutenem i obserwacji objawów. Dotychczasowe badania nie potwierdziły jednoznacznego związku co do glutenem jako głównej przyczyny dolegliwości, a do innych czynników potencjalnie generujących objawy są inhibitory amylazy oraz fruktany zawarte w pszenicy. Dodatkowo niektóre badania podkreślają silny czynnik nocebo, część pacjentów doświadczała objawów nawet po spożyciu placebo8 9.
- https://celiac.org/2022/06/21/9-meters-discontinues-phase-3-clinical-trial-for-potential-celiac-disease-drug-larazotide/ ↩︎
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521661624003681?via%3Dihub ↩︎
- https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-02700625/full ↩︎
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39521016/ ↩︎
- https://www.mdpi.com/1422-0067/24/20/15482 ↩︎
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9476868/ ↩︎
- https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2023/01000/american_college_of_gastroenterology_guidelines.17.aspx ↩︎
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27523634/ ↩︎
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25701700/ ↩︎